University of Bielefeld -  Faculty of technology
Networks and distributed Systems
Research group of Prof. Peter B. Ladkin, Ph.D.
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considérer l'annonce "sur l'axe" comme une anticipation de résultat, reprise ensuite sous la formule "on arrive sur..." .

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21.211.2- Branche ooo 1: origine dans les systèmes de bord

21.211.22 - Informations VOR (branche 000 110) :

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n'étaient affectées d'aucune anomalie suffisante pour altérer significativement sa perception de la position relative de l'avion.

21.211.23 Informations DME (branche 000 111):

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anomalies connues à l'exception de deux. La première concerne uniquement la présentation en échelle 10 NM et conduit à un positionnement incorrect de la symbologie figurant la trajectoire. La seconde conduit à une symbologie figée sur le ND.

* Mot : comme indiqué au paragraphe 117.221, on a noté, sur le site de

l'accident, que les sélecteurs d'échelle étaient positionnés sur l'indexe 10

NM. Mais , lors de l'expertise du FCU, le sélecteur côté Commandant de bord

était positionné sur 20 NM. IL n'est donc pas possible de connaitre , de façon

fiable les positions au moment de l'accident.

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- le CVR ne comporte pas la moindre allusion à cette démarche, très éloignée de celle prévue au

briefing, et qui aurait appelé soit un avertissement de la part du commandant, soit une

question de la part du copilote;

- le taux de descente adopté est tout à fait excessif: presque le triple des valeurs usuelles

employées pour une telle démarche. or l'équipage a parfaitement conscience qu'il n'est pas encore

sur l'axe (cf CVR) , et il connaît bien le site et l'existence d'un relief important au dessous de sa

trajectoire.

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- un oubli de changement de référence(branche 0100): après avoir piloté son virage en utilisant

le mode HDG, le pilote affiche la valeur de consigne 3°3 FPA et l'active sans avoir changé de

référence, soit par oubli pur et simple de cette action intermédiaire, soit par confusion sur les

corrélations HDG-VS et TRK-FPA;

- une erreur dans l'exécution du changement de référence (branche 0101), et en particulier une

confusion de bouton poussoir: au lieu d'une action sur le boutonpoussoir de commutation de mode

HDG-VS et TRK-FPA, le pilote effectue une action sur le bouton-poussoir d'inversion d'altitude

mètres/pieds, qui est identique et situé plus à droite sur le bandeau FCU.

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Peter B. Ladkin, 1999-02-08
Last modification on 1999-06-15
by Michael Blume