University of Bielefeld -  Faculty of technology
Networks and distributed Systems
Research group of Prof. Peter B. Ladkin, Ph.D.
Back to Abstracts of References and Incidents Back to Root
CHAPITRE 1.16 - QUESTIONS RELATIVES À LA SURVIE DES OCCUPANTS

116.1 - Aspects relatifs à la cabine

116.11 - Consignes et procédures du personnel navigant commercial

Les consignes et procédures des personnels navigants commercial (PNC) et technique (PNT) énoncées ci-après sont extraites du manuel d'exploitation en vigueur à Air Inter à l'époque de l'accident.

Les actions du PNC sont commandées par les actions du personnel navigant technique. Avant la descente, le PNT annonce sur Public Address l'imminence de la descente. En passant le niveau 100 en descente, le pilote aux commandes (PF) annonce 10000 pieds, le PNF place l'interrupteur "attachez vos ceintures" sur "ON". Avant l'atterrissage, l'allumage de la consigne "Défense de fumer" est commandé par le verrouillage bas du train d'atterrissage (lorsque l'interrupteur "No smoking" a été positionnée sur AUTO par l'équipage technique).

116.111 - Composition réglementaire de l'équipage commercial

Pour moins de 200 passagers l'équipage commercial de base se compose de 4 PNC dont un chef de cabine (C/C) répartis comme suit:

* C/C siège Al entrée avant gauche

* PNC A2 siège A2 entrée avant gauche

* PNC A3 siège A3 arrière cabine, dans le couloir au niveau des derniers sièges

* PNC A4 siège A4 entrée arrière gauche, dans le local de travail.

116.112 Procédures suivies par l'équipage commercial

Descente

A l'allumage de la consigne "Ceinture", C/C effectue l'annonce prévue ou s'assure qu'elle a été faite. A2 et A3 vérifient que tous les passagers sont assis et attachés et que tous les coffres à bagages sont fermés, puis A2, A3 et A4 inspectent les zones vulnérables (poubelles, cendriers, panneaux électriques, arrêt de l'alimentation des chauffeeau, toilettes) , Al vérifie que le voyant "caution" est éteint, A2, A3, A4 font un compte rendu au Chef de cabine, qui rend compte au commandant de bord.

71

A l'allumage de la consigne "Défense de fumer" C/C effectue l'annonce "veuillez relever vos tablettes" ou s'assure qu'elle a été faite. A2 et A3 vérifient que les tablettes sont relevées, que les toilettes sont libres, et qu'aucun objet n'encombre les allées et n'entrave le libre passage vers les issues d'ailes. A2 et A4 vérifient le verrouillage des galleys, A2 et A4 ouvrent et bloquent les rideaux, A2 ou A3 ouvrent le rideau mobile.

Au plus tard à 1 'appel de C/C par interphone tous - les PNC doivent être assis et attachés.

116.12 - Configuration cabine en descente et au moment de l'impact

D'après la transcription du CVR, l'annonce par le PNC du début de descente est faite 12mn3lsec avant l'impact final. Il ne semble pas qu'il y ait eu une quelconque annonce du PNT sur le public address ou sur l'inter phone.

Deux minutes plus tard, le PNC demande aux passagers d'attacher leurs ceintures. Cette annonce semble faire suite à l'allumage par le PNT de l'indicateur "attachez vos ceintures". L'avion passe le niveau 100 en descente, le copilote effectue sa check-list et annonce "Seat belts on".

Le levier de sortie du train est actionné 55 secondes avant l'impact, l'annonce par le PNC de vérifier que les ceintures sont attachées et les tablettes relevées commence 43 secondes et se termine 11 secondes avant l'impact.

L'hôtesse en A4 est attachée. D'après son témoignage, sa collègue, assise normalement en A3, lui a offert d'effectuer la vérification de la cabine pendant qu'elle même, avant de s'attacher, terminait le rangement et le verrouillage du galley.

Il apparaît que toutes les consignes ont été appliquées, dans un temps relativement court.

Tous les passagers étaient très probablement attachés au moment de l'impact.

116.13 - Répartition à bord des survivants à l'accident

Huit passagers et une hôtesse ont survécu à l'accident. Sur ces neuf survivants huit étaient installés dans la partie extrême arrière de la cabine. Le neuvième survivant était assis au rang 14 côté hublot au niveau du milieu de l'aile gauche (voir le plan de répartition des survivants en annexe 5). Ce passager, victime de multiples

72

fractures aux chevilles, semble avoir été éjecté au moment de l'impact (il se souvient parfaitement s'être sanglé de manière un peu lâche avec sa ceinture, et être revenu à lui à l'extérieur de l'avion).

Les victimes ont subi un choc frontal très violent. Un certain nombre d'entre elles ont de plus été totalement ou partiellement carbonisées.

Aucune trace de suie ou d'oedème pulmonaire n'a été trouvée à l'examen des voies aériennes supérieures et des poumons, ce qui aurait été le signe d'un incendie ou d'une explosion avant l'impact.

Toutes les victimes avaient subi des polytraumatismes. Certaines lésions ont été fréquemment observées au niveau de la tête, de la ceinture pelvienne, et de l'extrémité des membres inférieurs, par les médecins qui ont examiné les corps. Selon ces médecins, les lésions constatées au niveau de la tête pourraient être dues au choc contre la structure du dossier de siège situé devant le passager. Les lésions de la ceinture pelvienne seraient dues aux ceintures de sécurité qui, pour autant qu'on puisse le savoir, ne se sont pas rompues. Les lésions de l'extrémité des membres inférieurs pourraient être dues à la partie inférieure de la structure des sièges et à leurs attaches sur le plancher de l'avion.

Ces différentes lésions ont,. d'après le rapport de l'institut de médecine légale de Strasbourg, provoqué la mort immédiate de quatre-vingt-une victimes (on a compté dans cette catégorie les deux victimes présumées dont les restes n'ont pas été identifiés). Ce même rapport précise que, sur les six victimes dont le décès est intervenu après l'impact, deux auraient probablement survécu si les secours étaient intervenus dans les deux premières heures (elles sont décédées pendant leur transport) . Les quatre autres auraient peut-être pu avoir une chance de survie si les secours étaient intervenus dans les trente premières minutes.

116.15 Résistance des sièges et ceintures

Bien qu'une sélection de sièges et de rails supports de sièges ait été faite sur le site de l'accident aux fins d'expertise, seule une partie de ces pièces a pu être examinées. Des sièges situés à l'avant et au milieu de l'appareil et qui avaient été sélectionnés pour examen ultérieur n'ont pas été correctement isolés du reste de l'épave et ont été détruits.

73

Seuls ont été préservés les trois sièges du rang 29 gauche et un pied arrière d'un siège dont on ne connaît pas la position sur l'avion.

Les sièges qui équipaient le F-GGED étaient conçus, conformément aux normes en vigueur, pour résister en statique aux facteurs de charge suivants

· g vers le haut (g=9,81 m/s²)

· g vers l'avant

Résultat de l'examen des sièges de la rangée 29 gauche: les ruptures et déformations constatées ont probablement pour origine des efforts en flexion sous, l'effet d'un facteur de charge s'exerçant essentiellement suivant un axe horizontal et parallèle à l'axe longitudinal de l'avion, et s'appliquant à une banquette chargée dissymétriquement (un seul passager assis câté hublot: voir en annexe 5 le schéma de répartition à bord des survivants).

Résultat de l'examen d'un pied arrière de siège: le pied a cassé en flexion, probablement sous l'effet d'un couple de forces. Il est à noter que les contraintes subies ont été multidirectionnelles et supérieures à celles subies par la rangée 29 dont les pieds arrière n'ont apparemment pas été déformés.

Ces examens ne permettent pas d'évaluer précisément les facteurs de charge auxquels ont été soumis les sièges, d'autant que les efforts ont pu être appliqués suivant différentes directions entre l'instant où l'avion a percuté le sol et celui où il s'est immobilisé.

Ces examens ne fournissent pas non plus d'éléments significatifs supplémentaires pour expliquer le nombre et la répartition des survivants.

Il convient de noter qu'en ce qui concerne les caractéristiques des sièges, les normes ont évolué. Ce type de siège n'est plus utilisé pour des raisons commerciales et parce qu'il comporte trop d'habillages en polycarbonate dangereux en cas de choc. De plus, de nouvelles normes de résistance ont été définies pour les sièges équipant les nouveaux types d'avions: les facteurs de charge appliqués lors des essais de résistance en statique ont été augmentés pour certaines directions d'application (ex : 4 g en latéral, au lieu de 1,5), tandis que des conditions de résistance des sièges soumis à des essais dynamiques ont été introduites et que des critères concernant les

74

conditions de survie au choc ont été renforcés. Le type de siège équipant le F-GGED a passé avec succès les essais de démonstration de conformité à la nouvelle norme en ce qui concerne le critère HIC (Head Injury Criteria).

116.2 - Organisation des recherches

L'organisation et le fonctionnement des services de recherche et de sauvetage des aéronefs en détresse en temps de paix sont prévus par l'instruction interministérielle du 23 février 1987.

Cette instruction attribue la direction générale des opérations au Centre de Coordination et de Sauvetage (RCC) géographiquement compétent. Cet organisme dépend du commandement opérationnel de zone de l'Armée de l'Air.

Le RCC détermine en particulier la zone probable de l'accident et les zones de recherches. 'Il assure la conduite d'ensemble des recherches et gère directement les moyens aériens, alors que la conduite des opérations de secours terrestres est déléguée au préfet du département.

L'organisation et les procédures appliquées par le service d'alerte sont fixées par le règlement de la circulation aérienne (RCA 3-7 & 5-6). Les délais de déclenchement des phases d'urgence en cas de perte simultanée de contacts radio et radar sont respectivement de cinq minutes pour l'ALERFA et de dix minutes pour la DETRESFA.

L'instruction du 23 février 1987 est complétée par le protocole d'accord SATER du 8 septembre 1987 qui précise l'organisation des différentes phases des recherches terrestres.

Il s'agit des mesures SATER/1 (demande de renseignements n'impliquant aucun déplacement), SATER/2 (recueil auprès de la population d'une zone déterminée d'un maximum d'informations) et SATER/3 (recherches approfondies sur le terrain lorsque le secteur dans lequel l'aéronef est recherché est localisé avec suffisamment de certitude). Le déclenchement de SATER/3 conduit à l'établissement d'une liaison permanente entre le RCC et la préfecture concernée.

La commission a reconstitué sommairement les opérations de recherches et de secours présentée à partir des comptes-rendus établis par le RCC de Drachenbronn et par la Préfecture du Bas-Rhin, et des témoignages recueillis par la gendarmerie.

75

L'alerte a été déclenchée à 18h3l par l'approche de Strasbourg qui a prévenu le centre de coordination et de sauvetage (RCC) de Drachenbronn, le centre de contrôle de Reims (CRNA Est) et la préfecture du Bas-Rhin (18h34).

A 18H34, le RCC a déclenché auprès de la préfecture le plan SATER/2, dans une zone centrée sur le Mont SainteOdile. Cette mesure a été confirmée au Directeur de la protection civile et au Groupement de gendarmerie de Strasbourg respectivement à 18H39 et 18H43. A 18h56, la préfecture a demandé aux radio amateurs de rechercher une éventuelle émission sur les fréquences de détresse (121,5 et 243 MHz).

A 19hO9, la préfecture, sur demande du RCC, a déclenché la mesure SATER/3 dans un premier secteur de recherches entre le Mont Sainte-Odile et Andlau, étendu à 19h3O à un quadrilatère Mont Sainte-Odile, Barr, Andlau, Le Hochwald.

Une Alouette III de la sécurité civile basée sur l'aérodrome de Strasbourg-Entzheim, a décollé à 19hl3. Cet appareil a effectué des recherches visuelles à l'ouest d'une ligne rejoignant Barr au château de Landsberg. Cette zone se situait dans le quadrilatère défini mais ne couvrait pas totalement certains sommets, dont le Mont Sainte-Odile et la Bloss, couverts par des formations nuageuses.

Les radio-amateurs sont arrivés au Mont Sainte-Odile à 19h2O et n'ont entendu aucune émission de balise de détresse. Par la suite, douze équipes de deux radioamateurs se sont répartis sur le terrain et ont participé aux recherches terrestres.

Le RCC a donné successivement à 19h4O et à 2lh32 l'ordre de décollage à deux hélicoptères Puma équipés de jumelles de vision nocturne. Compte-tenu des conditions de vol rencontrées (vol de nuit dans le relief avec crêtes accrochées et risque de givrage), ces recherches, qui sont restées vaines, ont été effectuées hors nuages, en-dessous de 600 m QNH.

Le RCC a demandé à 18h4l la restitution de l'enregistrement du radar de Drachenbronn et des dispositions similaires ont été prises par le CRNA Est. Les restitutions correspondantes n'ont été mises à la disposition du RCC respectivement qu'à 20hlO et à 22hO4, compte tenu des moyens de restitution des trajectoires radar existant dans ces centres à la date de l'accident, et des procédures en vigueur quant à leur mise en oeuvre. Ces éléments n'ont permis au RCC de préciser et de réduire que très progressivement le polygone des recherches terrestres tel qu'il avait été défini à 19HO9 et 19H30.

76

Les recherches se sont donc déroulées essentiellement à l'aide de moyens terrestres à partir d'un PC opérationnel (PCO) qui s'est installé à 20h45 à la gendarmerie de Barr. Elles ont été conduites avec des moyens croissants en fonction des informations disponibles au PCO et au RCC. Leurs composantes principales ont été les suivantes :

La zone N°l était centrée sur La Bloss et l'intention était d'y engager les forces de gendarmes mobiles au fur et à mesure de leur arrivée pour qu'elles ratissent ce secteur avec l'aide des sapeurs-pompiers et des guides du Club Vosgien.

Le déploiement des différentes équipes de recherche dans cette zone a été effectué de 2lhOO à 2lh35:

77

Un rescapé valide a pu rejoindre la route et indiquer l'emplacement de l'épave, ce qui a permis l'intervention d'un groupe de gendarmerie mobile, qui a rejoint l'épave à 22h35.

Il faut noter qu'un nombre important de véhicules privés a afflué très rapidement sur toutes les routes donnant accès au Mont Sainte-Odile, comme conséquence, semble-t-il, des annonces faites par les médias (notamment par les radios locales).

Note : Moyens mis en oeuvre:

- Gendarmerie (Mobile et Territoriale) : 350 personnes,

- Armées de l'Air et de Terre : 400 personnes,

- CRS : 100 personnes dont 24 motards chargés de la circulation routière et du contrôle d'accès au site,

- Sécurité Civile : 100 personnes,

- Radio amateurs : 24 personnes,

- deux hélicoptères Puma de L'ALAT,

- un hélicoptère Alouette 111 de la Sécurité Civile.

116.3 - Organisation des secours

En application de la loi du 22 juillet 1987 relative à l'organisation de la sécurité civile, les préfectures doivent établir un plan d'urgence appelé "Plan Rouge".

Le Plan Rouge du Bas-Rhin, approuvé par arrêté préfectoral le 11 juin 1990, porte sur la mise en oeuvre des moyens de secours et des soins médicaux dans des circonstances telles que les moyens habituels seraient rapidement dépassés mais ne nécessitant pas le déclenchement du plan ORSEC.

Le Plan Rouge a été lancé à l8h4O. L'organisation du poste de commandement opérationnel (PCO) a été réalisée dans les conditions suivantes:

- le PCO a été implanté à la brigade de gendarmerie de Barr. Le sous-préfet, directeur des secours, le colonel commandant les opérations de secours (COS) et le colonel commandant le groupement de gendarmerie se sont tenus exclusivement à ce poste de commandement.

- le regroupement des moyens de secours médicaux selon le schéma prévu par le plan rouge départemental, s'est effectué au centre de secours d'Obernai désigné à l'ensemble des services comme le point de premiere destination (PPD).

78

Ces localisations ont été choisies en fonction de leur position à proximité de la zone des recherches couvrant les deux accès principaux au massif (Barr et Ottrott).

Lorsque l'épave a été retrouvée les premiers secours ont été apportés par les premiers arrivés, c'est-à-dire les gendarmes mobiles, tous secouristes, rapidement rejoints par trois médecins militaires et un ou deux médecins civils. Des renforts ont été demandés d'urgence et les survivants ont tous été localisés avant 23h00.

Avant l'arrivée vers 23h2O de la première colonne de secours venant de Barr, quatre personnes jugées transportables par les médecins militaires ont été évacuées par les gendarmes mobiles vers le parking de la Bloss, où étaient garés les premiers véhicules de secours, soit à dos d'homme soit à bras soit encore à l'aide de brancards de fortune.

Sept autres personnes ont été évacuées entre 23h2O et Ohl5 par des moyens identiques. Certaines d'entre elles ont été examinées et médicalisées sur le site par des médecins militaires.

La deuxième colonne de secours venant d'Obernai via Ottrott et apportant des brancards est arrivée environ 45 minutes après la première. Après une montée difficile due là l'état des routes et aux encombrements occasionnés par les curieux, la mise en place des véhicules a été compliquée par la présence d'un grand nombre d'autres véhicules (autres secours, service d'ordre, badauds, journalistes).

En montant vers le site de l'accident les médecins et secouristes ont croisé la colonne descendante. Les blessés ont alors été pris en charge sur des brancards et transportés sur la départementale où se trouvaient les ambulances.

C'est à partir d'environ lh3O que les évacuations vers les hôpitaux de la région ont commencé.

Deux victimes sont décédées pendant l'évacuation primaire (du site de l'accident vers les ambulances).

79

CHAPITRE 1.17 - ESSAIS ET RECHERCHES.

117.1 - Expertise des ensembles propulsifs, de l'APU, et du carburant

L'expertise des deux moteurs a été conduite à la SNECMA, dans ses locaux techniques de Villaroche.

Les démontages ont consisté à séparer les modules avant (module fan) et arrière (module turbine basse pression) et à effectuer le désassemblage du module haute pression.

Les constatations correspondantes sont résumées ciaprès, et sont valables pour les deux moteurs.

117.111 Rotors basse pression (BP): fan, compresseur BP et turbine BP.

En phase de pénétration dans les arbres, les rotors BP tournaient comme le démontre la présence massive de gros morceaux de bois dans les soufflantes et la pollution de la veine d'air par des débris végétaux (en particulier, de la sciure), jusqu'au niveau du carter d'échappement. Cette pollution généralisée s'étend au compresseur BP, à la chambre de combustion, au distributeur de turbine HP (haute pression) et à la turbine BP.

A l'impact avec le sol, les rotors BP avaient fortement décéléré et, soit ne tournaient plus, soit tournaient à faible vitesse. En effet la majorité des aubes de soufflante est déformée dans le sens de la rotation et vers l'arrière. Ceci est la conséquence de la déformation du carter de soufflante par l'impact au sol,

- les aubes mobiles et/ou fixes de turbine BP sont déformées et/ou sont rompues exclusivement au droit des déformations des carters. Ces dégâts prouvent qu'il n'y avait plus assez d'énergie dans les rotors pour forcer le passage des aubes au droit des déformations des carters.

Les aubes mobiles des étages de compression sont, soit rompues , soit déformées dans le sens inverse de la rotation, par suite des frottements radiaux sur les carters. Cette observation permet d'affirmer que les rotors HP tournaient pendant toute la phase de pénétration dans les arbres.

80
Peter B. Ladkin, 1999-02-08
Last modification on 1999-06-15
by Michael Blume